Devis assurance auto | ADN Courtage

Vos informations

Nom *Prénom *

Date de naissance *Lieu de naissance *

Pays de naissance *Téléphone *

E-mail *Adresse *

Code postal *Ville *

Situation matrimonialeNombre d’enfants à charge

Situation professionnelleProfession

Votre véhicule

Immatriculation *Marque *

Modèle *Version / finition

1re mise en circulationPuissance fiscale (CV)

VéhiculeDate d’achat

Valeur d’achat (€)Financement

Moyen de paiement utilisé pour l’achat

Précisez le ou les moyens de paiement

Titulaire de la carte grise

Précisez le titulaire / lien

Utilisation du véhicule

Usage

Kilométrage annuel estiméStationnement habituel la nuit

Code postal du stationnement

Conducteur principal

Date d’obtention du permis actuel *Pays d’obtention du permis

Conduite accompagnéeAvez-vous déjà eu une suspension de permis ?

DateDurée

Motif

Avez-vous déjà eu une annulation de permis ?

Date de l’annulationDate de première obtention du permis

Date d’obtention du nouveau permisMotif de l’annulation

Antécédents d’assurance du conducteur principal

Quelle est votre situation concernant votre assurance automobile actuelle ?

Avez-vous déjà été assuré(e) au cours des 36 derniers mois ?

Compagnie actuelle / précédenteCoefficient bonus/malus

Date de début du contratDate d’échéance

Date de fin / résiliationMotif de fin

Précisez le motif

Avez-vous été assuré(e) sans interruption durant les 36 derniers mois ?

Nombre total de mois assurés sur 36Date de la dernière interruption

Durée de l’interruptionMotif

Avez-vous eu un ou plusieurs sinistres au cours des 36 derniers mois ?

Nombre de sinistres

<

Y aura-t-il un conducteur secondaire ?

Conducteur secondaire

NomPrénom

Date de naissanceLien avec le conducteur principal

Situation matrimonialeProfession

Date d’obtention du permisConduite accompagnée

Suspension de permis ?

Date, durée et motif

Annulation de permis ?

Date de première obtentionDate d’annulation

Date du nouveau permisMotif

Coefficient bonus/malusSinistres sur les 36 derniers mois ?

Nombre de sinistres

Possède-t-il/elle son propre véhicule assuré ?

CompagnieAssuré(e) depuis

Votre besoin d’assurance

Date souhaitée de prise d’effet *Formule souhaitée

Options souhaitées Assistance 0 km Véhicule de remplacement Protection juridique

Demande spécifique

Documents à joindre

Formats acceptés : PDF, JPG, PNG ou WEBP — 5 Mo maximum par fichier.

Relevé(s) d’information — 36 derniers mois Je ne dispose pas encore de mon relevé d’information.Carte grise

Permis conducteur principal — RectoPermis conducteur principal — Verso

Permis conducteur secondaire — RectoPermis conducteur secondaire — Verso

Pièce d’identité — RectoPièce d’identité — Verso

Autres documentsInformations complémentaires

Demande de devis Assurance Auto